申请日期: 年 月 日
填报部门
示例:环境工程实验室
申请人
杨基峰
仪器名称
资产编号
规格型号
出产编号
生产厂家
示例:湖南赫西科学仪器
购入日期
故障现象
示例:仪器面板控制出现无法设置参数
产生原因与维修询价(注明询价厂家与联系电话)
示例:主板和面板不匹配,需更换,报价5400.00,赫西赵工,电话18574391669
实验室主任意见
分管副院长意见
院长意见
故障处理
修理单位:
示例:更换元器件清单:面板更换、显示屏更换
维修费
共计: 元
验收人签字
验收日期